의료자문요청에 동의해야 하나요?

보험금지급관련에서 의료자문과 관련된 사항을 말씀드리겠습니다.

 

1. 의료자문이란?

보험회사가 보험금 지급여부 결정을 위하여 의료법 제3조에 따른 의료기관에 소속된 전문가 또는 이에 준하는 경력이 있는 자에게 의학적 소견을 구하는 행위를 말합니다.

 

손해보험협회 자료에 따르면 국내 손해보험사 의료자문건수는 2021년 상반기에는 19,685건이고 2022년 상반기에는 32,276으로 증가세에 있습니다.

 

2. 의료자문의 문제점

보험사가 의료자문을 통해서 보험금 지급을 거절하는 수단으로 사용하고 있다는 인식이 있는 편입니다.

3. 의료자문 대상

▶ 고객 등이 제출한 의학적 증거에 대해 담당의사가 소견을 거부하는 경우

▶ 고객 등이 제출한 검사결과, 치료경과 내역 등 의학적 증거가 청구내용과 다른 경우

▶ 피보험자의 과거 의료기록, 주변인 진술 등을 감안할 때 의학적 재검토가 필요하다고 판단되는 경우

▶ 회사가 자체적으로 판단이 불가능한 고도의 의학 전문 분야인 경우

▶ 청구권자의 요청에 대해 회사가 동의한 경우

 

4. 의료자문 거절 시 불이익

의료자문의 강제성은 없지만 의료자문 거절 시 보험사는 보험금 심사를 중단하여 보험금 지급이 지연됩니다.

 

해당 건으로 금감원 민원을 제기한다면 자문결과에 따른 보험금 지급 여부를 검토를 하라는 답변을 받습니다.

 

5. 의료자문으로 보험금 지급이 거절된다면?

2021년 8월부터 의료자문 후 보험금 부지급이 된다면 제3자 의료기관을 통해 외부의료자문을 다시 받을 수 있는 제도가 개선되었습니다.

 

제3자 의료기관은 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 따른 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

6. 맺음말

이상으로 의료자문관련해서 말씀을 드렸습니다.

 

혹시 상기와 같은 상황에 처한다면 주저하지 마시고 전문가인 주식회사 내일손해사정 대표이사 김종만 손해사정사에게 문의주시면 친절히 답변드리겠습니다.

 

김종만 손해사정사 T. 010-7488-0956