실손의료보험 보상(비급여) 관련 소비자 유의사항

손해보험협회 자료에 의하면 실손의료보험 보상 관련 소비자 민원이 증가하고 있다는데 그 이유는 무엇일까요? 민원이 많이 발생하는 주요 비급여 항목과 관련하여 알아두시면 도움이 될 만한 유의사항을 안내드리겠습니다.

 

1. 백내장 수술을 하는 경우

▶ 백내장 수술이란?

백내장 질환이 있는 환자 눈 속의 혼탁한 수정체를 제거하고 그 자리에 인공수정체를 삽입하는 방법을 말합니다.

 

⇒ 치료 전에 꼭 알아두세요

∙ 치료목적으로 시행한 “백내장 수술”을 보장합니다.

 

∙ 환자의 증상 및 치료내용 등 치료의 실질(예: 입원 필요성)을 종합적으로 판단하여 보험금이 결정됩니다.

입원치료 필요성이 인정되지 않은 경우에는 통원보험금이 지급됩니다.

 

현재 보험사에서는 2022년 6월 16일 대법원 심리불속행 기각 판결 이후 입원의료비를 통원의료비로 판단하여 지급하고 있습니다.

 

2. 도수치료를 하는 경우

▶ 도수치료란?

의사 또는 물리치료사의 손을 이용해서 환자의 근골격계통의 기능 개선 및 통증 감소를 위해 실시하는 치료행위를 말합니다.

 

⇒ 치료 전에 꼭 알아두세요

∙ 치료목적으로 시행된 도수치료를 보장합니다.

 

따라서 체형교정 등 질병치료 목적으로 보기 어렵거나 치료효과 없이 반복적으로 시행된 과잉 도수치료는 보장하지 않습니다.

 

∙ 과잉치료 또는 보험사기가 의심되는 경우 보험회사에서 치료적정성에 대한 추가 심사가 있을 수 있습니다.

* 피부시술(리프팅, 보톡스 등) 비용을 도수치료로 둔갑하여 청구하는 행위 등

3. 비밸브 재건술을 하는 경우

 

▶ 비밸브 재건술이란?

비밸브 협착에 의한 코막힘 환자를 대상으로 증상 해결을 위해 협착된 부위를 넓히는 시술

 

*호흡 시 코 주위 근육의 영향으로 좁아지거나 넓어지면서 호흡을 조절하는 부위

 

⇒ 치료 전에 꼭 알아두세요

∙ 치료목적으로 보건복지부 고시에 따라

“비밸브 협착에 의한 코막힘 환자”에게 시행된 경우 보상합니다.

 

∙ 보험회사는 보험금 지급심사 시, 비밸브 협착을 확인할 수 있는 객관적인 검사결과(음향비강통기도검사, 비강통기도검사, CT검사 등)가 필요합니다.

 

4. 피부 창상피복재를 처방·처치 받는 경우

▶ 피부 창상피복재(MD크림 등)란?

화상이나 건조한 피부 등 피부장벽이 손상된 부위에 피부의 보호를 위해 사용하는 치료재료(의료기기에 해당)

 

⇒ 치료 전에 꼭 알아두세요

∙ 치료목적으로 식약처 허가사항대로 사용된 경우 보상합니다.

*창상피복재는 치료에 사용되는 의료기기이므로 의료인이 직접 처치에 사용해야 함.

여드름 치료, 피부보습 등 외모개선 목적의 처방은 보장하지 않습니다.

 

∙ 일반적인 치료 용량을 초과한 다량의 MD크림 반복 청구 시

보험회사에서 과잉 처방 여부에 대한 추가 심사가 있을 수 있습니다.

 

∙ 특히, 일반인이 의료기기(MD크림 등)를 개인 간에 (중고)거래할 경우

의료기기법 위반으로 처벌받을 수 있으니 주의 바랍니다.

 

5. 전립선 결찰술을 하는 경우

▶ 전립선 결찰술이란?

비대해진 전립선으로 인해 요도가 막혀 소변을 보지 못하는 환자에게 사용하며 비대해진 전립선 조직을 묶어 요도폐색을 치료

 

⇒ 치료 전에 꼭 알아두세요

∙ 치료목적으로 보건복지부 고시에 따라

“전립선 결찰술 사용대상”에 시행한 경우 보상합니다.

 

∙ 보험회사는 보험금 지급심사 시 전립선 결찰술 사용대상을 확인할 수 있는 객관적인 검사결과(초음파검사, 국제 전립선 증상 점수(IPSS) 등)가 필요합니다.

 

6. 맺음말

이상으로 실손의료보험 보상(비급여) 관련 소비자 유의사항을 말씀드렸습니다.

 

실손의료비 보험 청구시 손해사정사 선임권 제도가 있습니다. 잘 활용하시면 됩니다.

 

혹시나 궁금한 사항이 있으시면 전문가인 주식회사 내일손해사정 김종만 손해사정사에게 문의주시면 친절히 답변드리겠습니다.

 

김종만 손해사정사 T. 010-7488-0956