발달지연(장애) 보험금청구

 

발달장애로 인하여 지급된 보험금이 늘어나면서 최근 일부 보험사에서 발달지연(장애)에 대해서 보험금 지급을 거절하는 사례가 발생하고 있습니다. 발달장애 실손의료비 보상/약관상 보상하지 않는 손해/보험금 지급 거절 사례 순으로 말씀드리겠습니다.

 

1. 발달장애 실손의료비 보상

Q) 언어장애로 언어치료, 미술치료를 받아야 하는데 실비 보장이 가능한가요?

A) 질병코드에 따라 보상 여부가 달라집니다. 발달성 언어 장애로 분류되면 R코드가 부여되며 정신적 질환으로 분류되면 F코드가 부여됩니다.

2. 약관상 보상하지 않는 손해

③ 회사는 ‘제7차 한국 표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99) ※ F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98은 급여의 본인부담금은 보상, F00~F03 치매는 보상

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증(N96~N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00~O99), 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 제3조(보상 내용)에 따라 보상합니다.

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)

5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(K60~K62, K64)

 

▶ R코는 실손의료비 보상 대상이지만 F코드는 실손의료비 보상 제외 대상입니다.

최근 일부 보험사에서 발달장애에 대해서 일시적인 질환 R코드가 아닌 영구적인 질환 F코드로 주장하면서 보험금 지급을 거절하는 사례가 발생하고 있습니다.

 

 

 

3. 보험사 발달지연 보험금 지급 거절 사례

- 2023년5월31일 아시아투데이 신문기사 내용 -

31일 보험업계에 따르면 H보험사는 6월1일부터 발달지연 관련 미술/심리/음악치료 등 치료에 실손보험금을 지급하지 않겠다고 밝혔다. H보험사는 발달지연 관련 실손보험금 지급을 중단하게 된 배경에는 지난 2월, 한 소아과가 사무장 병원 및 무면허 진료 행위 혐의로 수사를 받으면서 부터입니다. 해당 소아과가 갑자기 문을 닫게 되자 그동안 5회나 10회로 치료 금액을 한 번에 지불했던 부모들이 오히려 피해를 봤던 사례다. 특히 문제가 되는 곳들은 브로커를 끼고 설립한 심리발달 클리닉 등입이다. 이곳에선 의료자격 면허가 없는 치료사들이 아이들에게 심리나 미술치료를 해주는데, 사실 민간자격증을 가진 미술치료사나 음악치료사의 치료는 의료 행위가 아니다. 이에 H사는 의료인과 같은 의료 기사로부터 받는 치료에 대해선 실손보험금을 지급하되 민간자격증 치료사에는 보험금을 지급하지 않겠다는 방침을 세운 것이다.

 

4. 맺음말

일반 소비자 입장에서는 약관내용을 이해하는데 어려움이 있습니다. 혹시나 상기와 같은 사례가 있으시다면 전문가인 주식회사 내일손해사정 김종만 손해사정사에게 문의주시면 친절히 답변드리겠습니다.

 

김종만 손해사정사 T. 010-7488-0956