백내장 실손보험금 심사기준

백내장 수술은 입원을 하지 않는 외래 진료로 이루어집니다.

 

수술은 약 15~30분이 소요되며 한쪽 눈씩 진행됩니다.

 

한쪽 눈을 수술한 후 몇일 또는 몇주 후에 다른 쪽 눈을 수술합니다.

 

수술 전 몇일 또는 몇주 전에 인공수정체 교정력 계산(도수측정)을 위해 눈을 정밀 검사를 합니다.

 

1. 수술 진행 단계

▶ 마취 : 수술 직전 주사나 안약으로 눈을 마취, 개검기로 눈을 벌리고 주변부 소독

 

▶ 절개 : 수술 도구 삽입을 위해 2mm 각막 절개 후 수정체낭(수정체를 감싸고 있는 주머니)도 절개

 

▶ 제거 : 레이저(초음파)를 쏘아서 혼탁해진 백내장 수정체를 잘게 부순 후 완전 제거

 

▶ 삽입 : 백내장 수정체가 완전 적출된 자리에 인공수정체 삽입(각막 절개부 자연치유)

 

▶ 종료 : 눈 주변 보호 안대 착용, 경과 관찰 후 당일 귀가

 

2. 실손보험 약관 ‘입원’의 정의

질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것

3. 입원 인정 기준(대법원 2022다 216749, 선고 2022.6.16.)

▶ 판결 요지 : 실손보험 약관, 대법원 판례 법리, 보건복지부 고시 등에 근거 ‘입원치료’ 로 볼 수 없으므로 ‘통원의료비’를 지급하라.

 

▶ 입원 사유

1) 질병 저항력, 부작용·부수효과로 의료진의 지속 관찰이 필요한 경우

2) 영양상태 및 섭취 음식물에 대한 관리가 필요한 경우

3) 지속적인 약물투여·처치 등이 필요한 경우

4) 전신쇠약이나 감염의 위험이 있는 경우

 

▶ 입원의 형식성 : 6시간 이상 입원실 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료받는 것(보건복지부 고시 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’)

 

▶ 입원의 실질성 : 환자 증상, 진단, 치료내용, 경위, 환자의 행동 등 종합하여 입원 실질 판단

 

▶ 입원의 필요성 : 주치의 소견 外 수술 후 합병증 또는 부작용으로 통원치료가 곤란했던 사유가 객관적인 증빙자료로 입증되어야 함

 

4. 맺음말

백내장 수술 후 실손의료비 지급 여부에 대한 문의가 많습니다.

 

혹시나 궁금하신 사항이 있으시면 전문가인 주식회사 내일손해사정 김종만 손해사정사에게 문의하시면 친절히 답변드리겠습니다.

 

김종만 손해사정사 T. 010-7488-0956