728x90 반응형 보험금부지급3 의료자문요청에 동의해야 하나요? 보험금지급관련에서 의료자문과 관련된 사항을 말씀드리겠습니다. 1. 의료자문이란? 보험회사가 보험금 지급여부 결정을 위하여 의료법 제3조에 따른 의료기관에 소속된 전문가 또는 이에 준하는 경력이 있는 자에게 의학적 소견을 구하는 행위를 말합니다. 손해보험협회 자료에 따르면 국내 손해보험사 의료자문건수는 2021년 상반기에는 19,685건이고 2022년 상반기에는 32,276으로 증가세에 있습니다. 2. 의료자문의 문제점 보험사가 의료자문을 통해서 보험금 지급을 거절하는 수단으로 사용하고 있다는 인식이 있는 편입니다. 3. 의료자문 대상 ▶ 고객 등이 제출한 의학적 증거에 대해 담당의사가 소견을 거부하는 경우 ▶ 고객 등이 제출한 검사결과, 치료경과 내역 등 의학적 증거가 청구내용과 다른 경우 ▶ 피보험자의.. 2023. 12. 5. 작성자 불이익의 원칙 보험약관의 해석 중에는 여러 가지 원칙이 있는데 그중에서 작성의 불이익의 원칙에 대해서 말씀드리겠습니다. 1. ‘작성자 불이익의 원칙’이란? 말 그대로 계약 내용이 애매모호할 경우 보험계약의 작성자인 보험사보다 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 내용입니다. 보험약관 해석시 대법원 판례에서 작성자 불이익의 원칙을 적용합니다. 2. 사례A 예전 보험상품에는 경계성종양, 유사암이란 개념이 없고 암이라고만 불리었던 시절이 있었습니다. 당시 직장유암종을 판정받은 환자가 수술받고 나서 보험금을 청구했지만 보험사 측에서 지급을 거절했습니다. 보험사의 주장은 경계성종양은 암이 아니라는 것입니다. 그렇다면 이대로 보험금을 못 받았을까요? ⇒ 대법원에선 작성자 불이익의 원칙을 들어 고객의 손을 들어준 사례가 있습니다. 3.. 2023. 4. 3. 사고 후 사망 직전 장해상태에 대한 후유장해보험금 여부 사고로 장애인이 되었다가 그 후유증으로 곧 사망한 경우 후유장해보험금과 사망보험금 모두 받을 수 있는지 여부에 대한 문의가 있어서 설명드리겠습니다. 1. 질병·상해보험 표준약관 질병·상해 표준약관의 장해분류표의 총칙에서 “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태(단, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않음)라고 정의하고 있습니다. 약관에 따르면 “영구적”이란 원칙적으로 치유 시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말하며 “치유된 후”란 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없고 또한 그 증상이 고정된 .. 2023. 2. 2. 이전 1 다음 728x90 반응형
