중증질환자 산정특례진단비 약관의 이해

산정특례에 대한 정의와 최근에 나온 보험사의 산정특례진단비에 대한 보장내용에 대해서 한번 알아보겠습니다.

 

1. 산정특례제도란?

진료비 부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해 주는 제도.

한마디로 말하면 중증질환에 대해서 건강보험 본인부담을 일부 기간 경감시켜주는 제도라고 할 수 있습니다.

 

※ 관련근거

- 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)

- 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표2

- 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)

 

2. 산정특례진단비의 정의

뇌혈관질환, 심장질환으로 산정특례대상으로 등록된 경우 가입금액을 지급하는 특약 담보

 

3. 산정특례진단비의 특징

▶ 넓은보장 : 뇌혈관질환진단비, 심장질환진단비 대비 넓은 보장범위

외상성/선천성도 보장 가능

▶ 반복보장 : 뇌혈관질환진단비, 심장질환진단비는 보험금 지급 시 특약소멸이 되지만

산정특례진단비는 진단비 지급 시 특약이 유지가 되며 보험기간 중 진단 시 반복지급(연간 1회)

 

4. 산정특례진단비 보상기준

▶ 뇌혈관질환 : 약관에서 정한 뇌혈관 질병 진단을 받고 수술을 받은 경우 최대 30일 이내

(I60~I63은 수술을 받지 않아도 최대 30일 이내)

▶ 심혈관질환 : 약관에서 정한 심혈관 질병진단을 받고 수술 또는 약제를 투여받은 경우 최대 30일 이내

 

5. 보험약관상 보험금의 지급사유

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 진단되거나 확정된 질병 또는 상해로 인하여 “중증질환자 뇌혈관질환/심장질환 산정특례대상”의 정의에서 정한 중증질환자 뇌혈관질환/심장질환 산정특례대상으로 보험기간 중에 등록된 경우 연간 1회에 한하여 다음과 같이 중증질환자 뇌혈관질환/심장질환 산정특례대상 진단비를 지급하여 드립니다.

 

6. 중증질환자 뇌혈관질환/심장질환 산정특례 등록신청 절차 및 적용기간

▶ “중증질환자 뇌혈관질환/심장질환 산정특례대상”에 해당하는 사람은 별도의 등록절차 없이 병원측의 요양급여비 청구만으로 산정특례가 적용됩니다.

 

▶ 중증질환자 뇌혈관질환/심장질환의 산정특례는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도의 자격전환 및 산정특례 등록없이 자동등록이 되며, 등록 시 최대 30일간 적용이 됩니다.

다만 뇌혈관질환/심장질환 산정특례 기간 동안 재 수술 시 재 수술일로부터 최대 30일 추가로 산정특례 적용기간이 늘어납니다.

 

중증질환자 산정특례대상 분류표는 해당 보험사의 약관을 참조하시면 됩니다.

 

7. 맺음말

이상으로 산정특례제도와 진단비에 대해서 알아보았는데요. 일반 고객님 보다는 오히려 유병력자 고객님께서 더 관심을 가져야 할 것 같습니다.

 

최근에는 유병자분들도 가입할 수 있는 상품이 있다고 합니다. 혹시나 궁금하신 사항이 있으면 주식회사 내일손해사정 대표 김종만 신체손해사정사에게 문의하시면 됩니다.

 

김종만 손해사정사 T. 010-7488-0956