교통사고 합의 후 실손의료비 보상여부

교통사고 합의 후 치료비는 건강보험 적용이 안 될까 고민하시는 분이 많습니다.

 

예를 들면 교통사고 합의 후 골절로 인한 금속나사제거술을 할 경우 교통사고 합의금에 제거술 비용이 포함되어 있기 때문에 교통사고 합의 후 병원비는 건강보험으로 적용되지 않습니다.

 

교통사고 합의 후 의료비를 실손보험으로 처리가 되는지 아래와 같이 안내드립니다.

 

1. 국민건강보험법 제58조 제2항

다른 차량과의 교통사고로 인해 다쳤을 때 상대방 보험회사로부터 치료비와 휴업손해 등에 대해 보상을 받을 수 있으며 치료가 완료되지 않은 때에는 향후치료비를 포함하여 자동차보회사로부터 민사 합의를 하는 경우가 많습니다.

 

이렇게 합의를 한 이후에는 개인 비용으로 치료를 받아야 하는데 건강보험공단에서는 이 치료비를 보험회사로부터 받은 손해배상액에 포함되는 것으로 보기 때문에 원칙적으로 건강보험 처리를 해주지 않습니다. (국민건강보험법 제58조 제2항 : 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.)

 

2. 상해 입·통원 의료비 보장담보 관련 약관

일반적인 실손의료보험의 상해 입·통원 의료비 보장담보 관련 약관에는 ‘자동차보험으로 보상받는 의료비에 대하여는 보상하지 않는다’는 규정이 있습니다.

 

여기에서의 ‘자동차보험으로 보상받는 의료비’에는 교통사고 합의금에 포함된 의료비도 포함된다고 보아야 하므로 교통사고 합의 후 치료비는 실손의료보험으로도 처리가 되지 않습니다.

 

다만, 자동차보험의 보험금 산정 시 피해자에게 과실이 있는 경우에는 과실에 해당하는 금액을 공제하고 손해배상액을 지급하는데 치료비에 대하여 과실에 해당하는 금액을 공제한 경우에는 그 공제된 치료비 해당액(주)과실상계액)은 피해자에게 지급된 손해배상액에 해당되지 않으므로 실손의료보험에서 보상이 가능합니다.

 

다만 실손의료보험 약관에서는 건강보험 적용을 받지 못하는 경우에는 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 보상한다고 되어 있어 아래의 예시와 같이 과실상계액의 40%를 보상받을 수 있습니다.

 

주) 실무에서는 의료기관에 치료비를 전액 지급한 후 그 치료비 중 피해자과실 해당액을 피해자손해액(위자료, 휴업손해 등)에서 공제한 후 피해자에게 지급합니다. 이를 ‘과실상계’라고 합니다.

 

[예시 : 발생치료비(100만원)/치료비 외 무과실 산정 보험금(200만원)]

▶ 과실 50% 상계 후 50만원보상 : (200만원×50%)-50만원(치료비 중 과실상계액)

▶ 과실 상계된 치료비 50만원의 40%인 20만원 : 실손의료보험에서 보상

 

3. 상해의료비 관련 약관

하지만, 2009년 10월 이전의 실손의료보험에는 상해입·통원 의료비 보장담보 외에 일반상해의료비 보장담보가 별도로 있었습니다.

 

고객님이 일반상해의료비 보장담보를 가입한 경우에는 교통사고로 처리된 의료비 및 합의 이후 건강보험이 적용되지 않는 치료비를 발생의료비라고 합니다. 이에 대하여 약관규정(의료비 총액의 50% 해당액을 1사고당 가입금액 한도로 지급)에 따라 보상받을 수 있습니다.

 

4. 맺음말

오늘의 주제는 교통사고 합의 후 치료비 실손의료비 보상여부는 일반인들이 이해하기에는 복잡한 내용이 많습니다.

 

교통사고로 인하여 보험금 및 손해사정이 발생하게 되면 반드시 전문가에게 상담을 받으시기를 바랍니다.

이상으로 주식회사 내일손해사정 김종만 손해사정사입니다. 010 7488 0956