CI보험에 대한 이해와 문제점

CI보험 영어로 표현하면 Critical Illness 으로써 중대한 질병을 보장해 주는 상품입니다.

생전에 종신보험의 일부를 ‘선지급’하고 여러 질병을 보장한다는 점에서 편리하고 든든한 보험으로 긍정적인 면도 있었습니다.

 

그러나 몇 차례 언론 보도로 인하여 중대한 질병의 정의가 가입자에게 불리하게 되어 ‘보험금을 받기 어려운 보험’이라는 인식이 퍼졌습니다.

 

1. CI보험의 종류와 세부내용

- 중대한 질병 -

▶ 중대한암 : 악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤 파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양(초기 전립선암 등 일부 암 제외)입니다.

 

▶ 중대한뇌졸증 : 거미막밑출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 머리내 출혈, 뇌경색이 발생하여 뇌혈액순환의 급격한 차단이 생겨서 그 결과 영구적인 신경학적 결손이 나타나는 질병입니다.

 

뇌졸중 결과로 영구적인 신경학적 결손이 나타나야 하며, 장해진단을 받기 위해서는 6개월의 경과기간이 필요합니다. 즉 뇌졸중 진단을 받았다 하더라도 영구적인 후유증이 없으면 보험금 지급 제외입니다..

※ 영구적인 신경학적 결손 : 일상생활 기본 동작에 제한을 남긴 때의 지급률이 25%25% 이상인 장해상태를 말합니다.

 

▶ 중대한급성심근경색 : 관상동맥의 폐색으로 말미암아 심근으로의 혈액공급이 급격히 감소되어 전형적인 흉통의 존재와 함께 해당 심근조직의 비가역적인 괴사를 가져오는 질병입니다.

 

발병 당시 전형적인 급성심근경색 심전도 변화가 새롭게 출현/CK-MB를 포함한 심근효소가 발병 당시 새롭게 상승 2가지의 특징이 있어야 합니다.

질병분류번호 I21, I22, I23에 해당하는 급성심근경색 + ① 전형적인 흉통 ② 심근효소 증가 ③ 심초음파 상승

 

▶ 말기간경화 : 간경변증을 일으키는 말기의 간질환으로 영구적 황달 및 복수 간성 뇌병증을 동반하는 질환입니다.

 

▶ 말기폐질환 : 유해한 입자나 가스의 흡입에 의해 발생하는 폐의 비정상적인 염증반응과 이에 동반되어 완전히 가역적이지 않으며 점차 진행하는 기류 제한을 특징으로 하는 호흡기 질환입니다.

 

▶ 말기신부전 : 3개월 이상 신장이 손상되어 있거나 신장기능 감소가 지속적으로 나타나는 질환을 말합니다.

---

- 중대한 수술-

▶ 관상동맥우회술 : 관상동맥질환의 근본적인 치료를 목적으로 하여 개흉술을 한 후 대복재정맥, 내유동맥 등의 자가우회도관을 협착이 있는 부위보다 원위부의 관상동맥에 연결하여 주는 수술을 말합니다. 그러나 카테타를 이용한 수술이나 개흉술을 동반하지 않는 수술은 모두 보장에서 제외합니다.

 

▶ 대동맥류인조혈관 치환수술 : 대동맥류의 근본적인 치료를 목적으로 하여 개흉술 또는 개복술을 한 후 반드시 대동맥류 병소를 절제하고 인조혈관으로 치환하는 두 가지 수술을 해주는 것을 의미합니다. 여기서 대동맥류란 흉부 또는 복부 대동맥을 말하는 것으로 대동맥의 분지 동맥들은. 또한 카테터를 이용한 수술도 보장에서 제외됩니다.

 

▶ 심장판막치환수술 : 심장판막질환의 근본적인 치료를 목적으로 하여 다음의 두 가지 중 한 가지 이상에 해당하는 경우입니다.

① 반드시 개흉술 및 개심술을 한 후 병변이 있는 판막을 완전히 제거한 뒤 인공심장판막 또는 생체판막으로 치환하여 주는 수술

② 반드시 개흉술 및 개심술을 한 후 병변이 있는 판막에 대해 판막성형술을 해주는 수술

카테터를 이용한 수술 및 개흉술 또는 개심술을 동반하지 않는 수술

 

▶ 5대장기 이식수술 : 5대장기의 만성부전상태로부터 근본적인 회복과 치료를 목적으로 관련 법규에 따라 정부에서 인정한 장기 이식 의료기관 또는 이와 동등하다고 회사에서 인정한 의료기관에서 간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장에 대하여 장기 이식을 하는 것으로 타인의 내부 장기를 적출하여 장기부전 상태에 있는 수혜자에게 이식하는 수술

---

- 중대한 화상 및 부식 -

약관에는 중대한 화상 및 부식이라 함은‘9의 법칙’ 또는 ‘룬드와 브라우더 신체 표면적 차트’에 의해 측정된 신체 표면적으로 최소 20% 이상의 3도 화상 또는 부식을 입은 경우에 해당합니다.

 

2. CI보험 가입 시 유의사항

▶ 암, 뇌졸중 등 진단 시 항상 CI보험금을 지급받는 것은 아니다.

기존의 건강보험은 암, 뇌졸중의 통상적 정의를 그대로 사용하지만 CI보험에서는 “중대한 질병/중대한 수술/중대한 화상 및 부식”의 정의를 질병의 심도를 반영하여 약관에 별도로 구체적으로 규정하고 있습니다. 따라서 암, 뇌졸중 등의 진단서를 발급받은 경우에도 CI보험 약관의 정의에 부합하지 않은 경우에는 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.

 

⇒ 보험소비자는 CI보험 가입 시 보험안내자료 및 약관 등을 통해 보장대상 질병의 종류와 정의를 미리 확인하는 것이 바람직합니다.

 

▶ CI보험 가입 전에 보장 범위 및 금액을 건강보험과 비교해야 합니다.

CI보험은 중대한 질병 등에 대해 고액보장을 미리 받을 수 있는 장점이 있지만 보장 범위는 건강보험(또는 실손의료보험)에 비해 훨씬 제한적입니다.

 

건강보험은 다양한 질병으로 인한 진단, 입원, 수술 보험금을 지급하는 반면 CI보험은 중대한 질병의 진단과 중대한 수술 및 화상, 부식에 대해서 최초 1회만1 보장합니다.(사망보험금 일부 선지급)

 

▶ CI보험은 동일 가입금액의 종신보험보다 보험료가 비쌉니다.

CI보험은 중대한 질병 등이 발생 시 총보험금에서 사전에 약정된 비율만큼을 선(先) 지급하는(先) 형태의 종신보험으로 보험수익자가 보험기간 중 수령할 수 있는 보험금 총액은 CI보험이나 종신보험이 서로 동일합니다.

 

그러나 CI보험은 중대한 질병 등이 발생하면 이후 보험료 납입이 면제되고, 일부 CI보험금을 선지급받을 수 있는 등의 장점이 있어 보험료가 종신보험보다 약 30~40%30~40% 정도 높습니다.

 

3. 맺음말

CI보험에 가입하시더라도 내가 가입하고자 하는 보험의 목적이 무엇인지 알아야 합니다. 종신보험은 사망 시에만 받는 것이지만CI보험은 치명적인 질병인 경우에도 사망보험금 일부를 선지급해 주고 이후 보험료는 납입 면제해주기 때문에 종신보험보다 좀 더 업그레이드된 보장이라 보시면 됩니다.

3대질병의 경우에 폭넓은 보장을 원하시는 분은 별도로 일반암, 유사암, 뇌혈관, 심혈관 진단비 등 별도의 특약에 가입하는 것이 좋을 듯합니다..

 

4. 실제 사례

60년생 여자분이 2019년 11월 갑자기 의식저하가 발생하여 우측 뇌내출혈과 모야모야병 진단하에 OOOOO병원에서 보존적 치료를 시행받은 환자로써 뇌 CT상 우측 뇌기저핵부출혈과 뇌실내출혈 소견이 있으며 우측 뇌기저핵부연화 및 위축 소견이 있음.

현재 좌측 중증 편마비로 자가 보행이 곤란하여 부축이 필요하고, 대소변 뒤처리 및 목욕, 의료 탈부착을 스스로 할 수 없는 상태임.

 

5. 장해 평가

향후 일부 증상의 개선이 기대되며, 호전 후를 기준으로 영구적 장해가 예상됨.

향후 호전 후를 기준으로 보험약관(2005년 4월 1일 이후 계약) 상 신경계장해 항 1호에 해당하며, 지급률 50(이동동작 20%, 대소변 10%, 의복탈부착 10%, 목욕 10%)에 해당함.

 

따라서 CI보험의 중대한 질병 중 중대한 뇌졸중에 해당하여 CI보험금 수령이 가능하였습니다.

 

이상으로 내일손해사정 대표 김종만 신체손해사정사입니다.

 

김종만 손해사정사 T. 010-7488-0956