도수치료 실손보상에 대하여

도수치료로 인한 실손보험금 청구가 과다하여 최근에 도수치료 보험금에 대한 지급 심사강화가 되었습니다.

 

가입시기별 보상 기준 및 어떻게 하면 제대로 보상을 받을 수 있는지 말씀드리겠습니다.

1. 도수치료란?

손이나 도구, 물리적인 방법을 이용하여 효과적으로 인체의 연부조직을 조작함으로써 신경계 및 근골격계의 산출효과와 혈액·림프의 국소, 전반적인 순환을 다루는 조직이고 과학적인 치료방법입니다.

 

2. 실손보험 가입시기별 도수치료 보상기준

▶ 1세대 실비(2009년 이전)

보험사마다 보장 조건이 다를 수 있으나 보통 1년간 통원 일수 30일, 가입금액 한도로 보상됩니다.

 

▶ 2세대 실비(2009년 10월~2017년 3월)

1년간 외래 180회, 회당 25만원 한도로 보상됩니다. (자기부담금 제외)

 

▶ 3세대 실비(2017년 4월~2021년 6월)

별도의 특약을 가입해야 도수치료 보상을 받을 수 있습니다.

 

1년 350만원 한도 도수치료, 체외충격파, 증식치료, 각 횟수를 합하여 50회 한도로 보상됩니다.

(본인부담금 30%, 최소공제금 3만원)

 

▶ 4세대 실비(2021년 7월~현재)

3세대 실비와 동일하게 별도의 특약을 가입해야 보상을 받을 수 있습니다.

 

도수치료. 체외충격파치료. 증식치료의 각 치료 횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상한다.

 

 

3. 보험사 도수치료 실손부지급 근거

금융분쟁조정위원회 조정결정서

결정일자 : 2016. 05. 24

조정번호 : 제2016-12호

 

①병원기록에는 환자의 증상 및 통증호소만 기록되어 있음.

객관적 검사와 치료효과에 대한 평가가 없음.

 

②질병의 치료로 인정받으려면 경추의 추간판의 퇴행성 변화를 개선 또는 병변 호전에 대한 객관적인 증거가 있어야 함.

 

③적정 횟수는 주 2~3회, 4주 정도로 총 8~12회가 적절하다는 소견이 있음.

 

4. 보험사 도수치료 제대로 보상받는 방법

▶ 도수치료를 전문으로 하는 병원 찾기

도수치료는 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 치료하는 경우 치료로 보는데 면허가 없는 운동관리사, 트레이너 등을 고용하여 도수치료를 하는 경우 치료로 볼 수 없다.

 

▶ 도수치료로 통증완화 등 질병 호전되는 의사 소견

 

5. 맺음말

현재 도수치료뿐만 아니라 하지정맥류, 하이푸시술, 비밸브 재건술 등 비급여수술 항목에 대해서도 보상을 받지 못하는 경우가 있습니다.

 

반드시 가입시기별 보험약관을 참고하셔야 하며 혹시나 궁금하신 사항이 있으시다면 전문가인 내일손해사정 김종만 손해사정사에게 연락 주시면 친절히 상담드리겠습니다.

 

김종만 손해사정사 T. 010-7488-0956