법정비급여 vs 임의비급여

질병 또는 상해로 병원에 가서 치료를 받을 때 비급여는 실비보험 적용이 되는지 궁금해하시는 분들이 많이 있습니다. 그 부분에 대해서 내일손해사정 김종만 손해사정사가 친절히 정리해드리겠습니다.

1. 법정비급여란?

진료비 항목 중에 보시면 급여가 있고 비급여가 있습니다.

급여에 대해서는 문제가 없는데 비급여 항목에 대해서 문제가 생깁니다.

 

진료비 항목 중 비급여는 건강보험 혜택이 적용되지 않는 항목으로 성격에 따라 법정비급여와 임의비급여로 나누어집니다.

 

비급여 중 신의료기술로 인정을 받으면 법정비급여로 분류가 됩니다.

 

법정비급여는 국민건강보험법 적용도 받고 보건복지부 장관이 인정했다고 보시면 됩니다.

 

2. 법정비급여와 보험금

신의료기술로 인정된 법정비급여 항목은 건강보험 적용은 안되지만 실손의료비 청구는 가능합니다.

그러나 임의비급여는 건강보험과 실손의료비 2개다 적용을 못 받는다고 생각하시면 됩니다.

 

병원에 가서 치료를 받을 때 법정비급여인지 임의비급여인지 물어보시는 것도 현명한 방법이라고 생각합니다.

 

대학병원에서 발생하는 비급여의료비는 거의 법정비급여라고 생각하시면 됩니다.

 

3. 신의료기술 적용사례

법정비급여 중 도수치료는 근골격계 질환의 증상을 개선하기 위한 비수술적 치료의 일종으로 전문의의 정확한 진단에 의거하여 병의원 내에서 의사 혹은 의사의 감독하에 물리치료사가 맨손을 이용해 척추나 사지의 연부조직, 관절의 위치를 바로잡고 통증 및 체형을 치료하는 방법입니다.

보통 회당 10만원 또는 15만원 정도 비용이 발생합니다..

 

[맘모톰수술] 유방의 양성 혹을 절제하거나 악성혹이 의심되어 조직 채취가 필요할 때 맘모톰 기기를 이용한 수술로 2019년 신의료기술로 인정받았습니다.

 

그래서 “신의료기술” 적용 후 실비 적용이 가능하게 되었습니다.

 

[2형 당뇨병] 복강경 루와이위우회술 또는 복강경 위소매절제술을 시행하여 제2형 당뇨병을 치료하는 기술로 2018년 신의료기술로 인정받았습니다.

 

새로운 의료기술의 안정성, 유효성 등을 건강보험심사평가원에서 평가하여 신의료기술평가 인증을 받게 되면 보험 수가를 정하는 품목 코드가 잡히게 됩니다.

 

신의료기술로 등재되면 건강보험 적용 여부와 상관없이 법정비급여로 인정받아 실손의료비 적용이 가능합니다. (단, 실비 가입시기 및 신의료기술 등재 시기마다 보험사 보상 내용이 달라질 수 있습니다.)

 

4. 맺음말

실손의료비 변천사를 보시면 중간중간에 많이 개정된 것을 알 수 있습니다.

일반인이 이해하기 어려운 부분도 많이 있을 것으로 알고 있습니다.

 

상기 내용 참고하시어 비급여 치료를 받을 시 반드시 법정비급여인지 확인하실 필요가 있을 것 같습니다.

 

자세한 내용은 가입하신 보험의 보험계약일에 해당하는 약관을 반드시 참조하시기를 바랍니다.

 

혹시 궁금하신 사항이 있으시면 꼭 전문가와 상담하시기를 바랍니다.

 

이상으로 주식회사 내일손해사정 김종만 손해사정사입니다.

 

김종만 손해사정사 T. 010-7488-0956